SPRAWOZDANIE Z WYKONANIA ZADANIA PUBLICZNEGO,
O KTÓRYM MOWA W ART. 18 UST. 5 USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 R. O DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU
PUBLICZNEGO I O WOLONTARIACIE (DZ. U. Z 2016 R. POZ. 239 I 395)	
Pouczenie co do sposobu wypełniania sprawozdania:
Sprawozdanie należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy
poszczególnych polach oraz w przypisach.
W przypadku pól, które nie dotyczą danego sprawozdania, należy wpisać „nie dotyczy” lub przekreślić pole.
Zaznaczenie „*”, np. „Częściowe* / Końcowe*” oznacza, że należy skreślić niewłaściwą odpowiedź i pozostawić
prawidłową. Przykład: „Częściowe* / Końcowe*”.	
Rodzaj sprawozdania	Częściowe* / Końcowe*	
Okres za jaki jest składane sprawozdanie		
	
Tytuł zadania publicznego		
Nazwa Operatora(-rów)
projektu		
Data zawarcia umowy		Numer umowy, o ile został
nadany		
	
Część I. Sprawozdanie merytoryczne	
	
1. Informacja, czy zakładany(-ne) cel(e) realizacji zadania publicznego został(y) osiągnięty(-te) w wymiarze określonym
w części IV pkt 4 oferty. Jeżeli nie, należy wskazać dlaczego.	

2. Opis osiągniętych rezultatów wraz z liczbowym określeniem skali działań zrealizowanych w ramach zadania (należy opisać
osiągnięte rezultaty zadania publicznego i sposób, w jaki zostały zmierzone; należy wskazać rezultaty trwałe oraz w jakim stopniu realizacja
zadania przyczyniła się do osiągnięcia jego celu)	

3. Szczegółowy opis wykonania poszczególnych działań (opis powinien zawierać szczegółową informację o zrealizowanych działaniach
zgodnie z umową, z uwzględnieniem stopnia oraz skali ich wykonania, a także wyjaśnić ewentualne odstępstwa w ich realizacji; w opisie
należy przedstawić również informację o wkładzie osobowym i wkładzie rzeczowym zaangażowanym w realizację działań; w przypadku
realizacji działania przez podmiot niebędący stroną umowy1) należy to wyraźnie wskazać w opisie tego działania; należy uwzględnić także
działanie polegające na przekazaniu środków realizatorom projektów)	

4. Opis, w jaki sposób dofinansowanie z dotacji inwestycji związanych z realizacją zadania wpłynęło na jego wykonanie2)	
	
_______________________________
1) Dotyczy podzlecenia realizacji zadania, o którym mowa w art. 16 ust. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności
pożytku publicznego i o wolontariacie.
2) Wypełnić jedynie w przypadku, gdy dotacja była przekazana na dofinansowanie inwestycji.	

5. Informacja o realizatorach projektów i projektach przez nich realizowanych (należy podać nazwę realizatora projektu, adres
jego siedziby, opis zrealizowanego projektu, termin jego realizacji oraz wysokość środków przekazanych realizatorowi i wysokość środków
przez niego wykorzystanych na realizację projektu)	
Lp.	(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)	(8)	
	Nazwa
realizatora
projektu wraz
z adresem
jego siedziby	Zakres rzeczowy
zrealizowanego projektu	Termin
realizacji
projektu	Wysokość
środków
przekazanych
na realizację
projektu	Wysokość
środków
wykorzystanych
na realizację
projektu
(zgodnie ze
sprawozdaniem
z realizacji
projektu)	Wysokość
środków
wykorzystanych
na realizację
projektu
zatwierdzona
przez operatora
projektu3)	Wysokość
środków
zwrócona
operatorowi
projektu	Osiągnięty(-te)
rezultat(y)
projektu	

									
									
Ogółem:						
Uwagi	
	
________________________________
3) W przypadku rozbieżności pomiędzy kwotami w kolumnach (5) i (6) należy w polu „Uwagi” wyjaśnić jej przyczyny.	

Część II. Sprawozdanie z wykonania wydatków		
		
1. Rozliczenie wydatków w roku ............		
Kategoria
kosztu	Rodzaj kosztów	Koszty zgodnie z umową
(w zł)	Faktycznie poniesione wydatki
(w zł)		
		koszt
całkowity	z
dotacji	z innych
środków
finansowych4)	z wkładu
osobowego5)	z wkładu
rzeczowe-
go6), 7)	Numer(y) lub
nazwa(-wy)
działania(-łań)
zgodnie
z umową	całkowite
wydatki	z
dotacji8)	z innych
środków
finansowych4)	z wkładu
osobowego5)	z wkładu
rzeczowego6), 7)	Numer(y) lub
nazwa(-wy)
działania(-łań)
zgodnie z
umową		
I	Koszty merytoryczne, w tym wysokość środków przekazanych realizatorom projektów		
	Nr
poz.	Koszty po stronie:
......................................:
(nazwa operatora projektu)														

																

																
	Razem:														
______________________________________
4)	Na przykład środki finansowe oferenta, inne środki publiczne (np. dotacje). Nie obejmuje środków pochodzących zarówno ze świadczeń pieniężnych od odbiorców zadania, jak i realizatorów
projektów.
5)	Wkładem osobowym są praca społeczna członków i świadczenia wolontariuszy zaangażowane w realizację zadania publicznego.
6)	Wypełnić jedynie w przypadku, gdy umowa dopuszczała wycenę wkładu rzeczowego.
7)	Wkładem rzeczowym są np. nieruchomości, środki transportu, maszyny, urządzenia. Zasobem rzeczowym może być również zasób udostępniony, względnie usługa świadczona na rzecz tej
organizacji przez inny podmiot nieodpłatnie (np. usługa transportowa, hotelowa, poligraficzna itp.) planowana do wykorzystania w realizacji zadania publicznego.
8)	Należy uwzględnić także środki pochodzące z odsetek bankowych od dotacji oraz z innych przychodów (np. ze sprzedaży towarów lub usług wytworzonych lub świadczonych w ramach realizacji
zadania publicznego).	

II	Koszty obsługi zadania publicznego, w tym koszty administracyjne operatora projektu	
	Nr
poz.	Koszty po stronie:
......................................:
(nazwa operatora projektu)													

															

															

	Razem:													
III	Koszty
poszcze-
gólnych
zlecenio-
biorców
ogółem9):	.............................. :
(nazwa operatora
projektu 1)													
		.............................. :
(nazwa operatora
projektu 2)													
	Ogółem:													
_________________________________
9) Dotyczy oferty wspólnej. W przypadku większej liczy oferentów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy.	

2. Rozliczenie ze względu na źródło finansowania zadania publicznego	
Lp.	Źródło finansowania	Koszty zgodnie
z umową	Faktycznie
poniesione
wydatki	
1	Dotacja, w tym odsetki bankowe od dotacji oraz inne przychody ogółem:		zł	
	1.1	Kwota dotacji	zł	zł	
	1.2	Odsetki bankowe od dotacji		zł	
	1.3	Inne przychody		zł	
2	Inne środki finansowe ogółem10):
(należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 2.1–2.3)	zł	zł	
	2.1	Środki finansowe własne10)	zł	zł	
	2.2	Środki finansowe z innych źródeł publicznych10), 11)	zł	zł	
		Nazwa(-wy) organu(-nów) administracji publicznej lub jednostki(-tek) sektora
finansów publicznych, który(-ra,-re) przekazał(a, y) środki finansowe):			
			......................................................................................................................................
......................................................................................................................................				
	2.3	Pozostałe10)	zł	zł	
3	Wkład osobowy i wkład rzeczowy ogółem:
(należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 3.1 i 3.2)	zł	zł	
	3.1	Koszty pokryte z wkładu osobowego	zł	zł	
	3.2	Koszty pokryte z wkładu rzeczowego12), 13)	zł	zł	
4	Udział kwoty dotacji w całkowitych kosztach zadania publicznego14)	%	%	
5	Udział innych środków finansowych w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji15)	%	%	
6	Udział wkładu osobowego i wkładu rzeczowego w stosunku do otrzymanej
kwoty dotacji16)	%	%	
__________________________________
10) Wypełnić jedynie w przypadku wsparcia realizacji zadania publicznego.
11) Na przykład dotacje z budżetu państwa lub budżetu jednostki samorządu terytorialnego, funduszy celowych, środki
z funduszy strukturalnych.
12) Wypełnić jedynie w przypadku, gdy umowa dopuszczała wycenę wkładu rzeczowego.
13) Wkładem rzeczowym są np. nieruchomości, środki transportu, maszyny, urządzenia. Zasobem rzeczowym może być
również zasób udostępniony, względnie usługa świadczona na rzecz tej organizacji przez inny podmiot nieodpłatnie
(np. usługa transportowa, hotelowa, poligraficzna itp.) wykorzystana w realizacji zadania publicznego.
14) Procentowy udział kwoty dotacji, o której mowa w pkt 1.1, w całkowitych kosztach zadania publicznego należy podać
z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.
15) Procentowy udział innych środków finansowych, o których mowa w pkt 2, w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji należy
podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.
16) Procentowy udział środków niefinansowych, o których mowa w pkt 3, w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji należy
podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.	

3. Zestawienie faktur (rachunków) związanych z realizacją zadania publicznego (do sprawozdania nie załącza się oryginałów ani kopii faktur i rachunków)	
Lp.	Numer
dokumentu
księgowego17)	Numer działania
zgodnie
z harmonogramem* /
numer pozycji
zgodnie
z rozliczeniem
wydatków*	Data
wystawienia
dokumentu
księgowego	Nazwa
kosztu	Wartość całkowita
faktury/rachunku
(zł)	Koszt związany
z realizacją zadania	poniesiony ze
środków
pochodzących
z dotacji
(zł)	z innych środków
finansowych18)
(zł)	poniesiony
z uzyskanych
odsetek od
dotacji lub
pozostałych
przychodów	Data
zapłaty	
I	Koszty merytoryczne	

											

											
	Razem							
II	Koszty zarządzania oraz obsługi zadania publicznego operatora projektu	

											

	Razem							
III	Ogółem:							
________________________________
17) Należy podać numer faktury, rachunku, a nie numer ewidencji księgowej.
18) Na przykład środki finansowe oferenta, inne środki publiczne (np. dotacje). Nie obejmuje środków pochodzących zarówno ze świadczeń pieniężnych od odbiorców zadania, jak
i realizatorów projektów.	

4. Informacje o innych przychodach uzyskanych przy realizacji zadania publicznego (należy opisać przychody powstałe podczas
realizowanego zadania, które nie były przewidziane w umowie, np. pochodzące ze sprzedaży towarów lub usług wytworzonych lub
świadczonych w ramach realizacji zadania publicznego)	

5. Zestawienie innych dokumentów potwierdzających realizację zadania publicznego (należy wykazać dokumenty potwierdzające
zaangażowanie wkładu osobowego (np. numery zawartych porozumień wolontariatu, umów zlecenia, oświadczenia
o wykonywaniu pracy społecznej itp.) i wkładu rzeczowego (np. numery umów użyczenia, najmu itp.) w realizację zadania publicznego)	

6. Uwagi, które mogą mieć znaczenie przy ocenie wydatkowania środków przy realizacji zadania publicznego	
	
Oświadczam(y), że:
1)	od daty zawarcia umowy nie zmienił się status prawny operatora(-rów) projektu;
2)	wszystkie informacje podane w niniejszym sprawozdaniu są zgodne z aktualnym stanem prawnym
i faktycznym;
3)	wszystkie kwoty wymienione w zestawieniu faktur (rachunków) zostały faktycznie poniesione na realizację
zadania opisanego w ofercie i w terminie wskazanym w umowie;
4)	w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem
i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby,
których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922).	
	..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................		
	Podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych
do składania oświadczeń woli w zakresie zobowiązań finansowych w imieniu operatora(-rów) projektu.
W przypadku podpisów nieczytelnych należy czytelnie podać imię i nazwisko osoby podpisującej.19)		
	Data ...................................................		
________________________________
19) Nie dotyczy sprawozdania sporządzanego formie dokumentu elektronicznego.	

POUCZENIE
Sprawozdania składa się osobiście lub przesyła przesyłką poleconą na adres Zleceniodawcy w terminie przewidzianym w umowie.
Termin uważa się za zachowany, jeżeli przed jego upływem pismo zostało wysłane w formie dokumentu elektronicznego w rozumieniu
przepisów ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2014 r. poz. 1114,
z późn. zm.), za poświadczeniem przedłożenia Zleceniodawcy, lub nadane w polskiej placówce pocztowej operatora publicznego.