MINISTERSTWO SPRAWIEDLIWOŚCI
BIURO INFORMACYJNE
KRAJOWEGO REJESTRU KARNEGO

Małopolski 
Urząd Wojewódzki 
w Krakowie
ul. Basztowa 22, 
31-156 Kraków      

						  Data wpływu			 

				

    Data wystawienia  .....................................     
                              
ZAPYTANIE O UDZIELENIE INFORMACJI O OSOBIE*)
											
       Numer PESEL 

1.	Nazwisko rodowe .............................................................................................................................................................................
2.	Nazwisko (w tym przybrane) ...........................................................................................................................................................
3.	Imiona ...............................................................................................................................................................................................
4.	Imię ojca ............................................................. 5.  Imię matki ......................................................................................................
6.	Data urodzenia …............................................... 7.  Nazwisko rodowe matki .................................................................................
8.	Miejsce urodzenia .............................................. 9.  Obywatelstwo .................................................................................................
10.	Miejsce zamieszkania .......................................................................................................................................................................
11.	Wskazanie postępowania, w związku z którym zachodzi potrzeba uzyskania informacji o osobie   
Art. 31A ustawy o orderach i odznaczeniach z dnia 16 października 1992 r z późn. zm. (Dz.U. 2022 poz. 1031)
12.	Rodzaj danych ,  które mają  być przedmiotem informacji o osobie:
 1. Kartoteka karna 				
 2. Kartoteka nieletnich
 3. Kartoteka osób pozbawionych wolności oraz poszukiwanych listem gończym
13.	Zakres danych, które mają być przedmiotem informacji o osobie ..................................................................................................

             ...............................................
      (podpis osoby uprawnionej)